Juan Gibert Rahola

El 15/02/2018, C. Aiken publicó en la revista electrónica Psychiatric Times, las precauciones que debían tomarse cuando se prescribían antidepresivos a cierto tipo de pacientes. En este artículo señala que la mayoría de los antidepresivos (ATD) son prescritos por los médicos de atención primaria¹ y, al psiquiatra, le llegan los pacientes que no han respondido al tratamiento. Entre estos están los resistentes a los antidepresivos y los que empeoran con la administración de estos fármacos². El autor señala que hay seis tipos de pacientes que no responden o empeoran con la administración de antidepresivos y los clasifica de acuerdo con la probabilidad de riesgo de no respuesta o empeoramiento, pero señala que dicho riesgo no es absoluto ni está cercano al 100% de los casos y que hay muchos pacientes de cada grupo que responden muy bien a la administración de antidepresivos.

1. Trastorno bipolar

En estos pacientes, los antidepresivos son más propensos a causar un estado mixto que un viraje a manía eufórica. Los pacientes tienden a considerarlo como un empeoramiento de su depresión en lugar de un nuevo episodio. La descripción original de Koukopoulos de los estados mixtos depresivos nos ilustra sobre esa experiencia: "El paciente se queja de ansiedad, tensión interior, irritabilidad, ira, desesperación, impulsos suicidas, pensamientos abarrotados y / o acelerados, rumia e insomnio"³. Este riesgo varía entre los antidepresivos: menor con bupropión, ISRS e IMAO; nivel medio con los IRSN; y más alto con los tricíclicos⁴. El riesgo es mayor para los pacientes con trastorno bipolar I que II, y para aquellos con síntomas maníacos recientes (es decir, ≤ 6 meses) o ciclos rápidos⁴. Una minoría de pacientes bipolares mejora con la utilización de antidepresivos (aproximadamente 1:29 a 1:46), pero, para los pacientes bipolares en general, los riesgos de los antidepresivos superan a sus beneficios⁵.

2. Depresión mayor con características mixtas

Alrededor del 25% de los pacientes con depresión unipolar tienen 3 o más síntomas maníacos durante las fases depresivas⁶, lo que se denomina, en el DSM-5, depresión mayor con características mixtas. Aunque no son totalmente bipolares, estos pacientes comparten muchas características con pacientes bipolares, como antecedentes familiares, curso de la enfermedad entre otras y empeoramiento con antidepresivos⁷. Las nuevas pautas de tratamiento advierten contra la monoterapia antidepresiva en estos pacientes unipolares y en su lugar proponen a los antipsicóticos atípicos y los estabilizadores del estado del humor⁸.

3. Depresión con hipomanía de corta duración

Una minoría significativa de pacientes deprimidos presenta episodios breves de hipomanía breve, por debajo del umbral de 4 días necesario para un diagnóstico de bipolaridad. El DSM-5 incluye este síndrome en "condiciones para un estudio posterior" y una nueva investigación sugiere que también están en riesgo de empeorar con antidepresivos. En el gran estudio internacional BRIDGE, el riesgo de síntomas maníacos inducidos por antidepresivos aumentó con la duración de la hipomanía (ver arriba)⁹. Este y otros estudios similares nos indican que, cuanto más intensos, numerosos, frecuentes o recientes son los síntomas maníacos, mayor es el riesgo de empeoramiento con antidepresivos. Se necesitan continuar investigando, pero un estudio reciente sugiere que la lamotrigina produce beneficios pacientes con hipomanías cortas dela misma manera que lo hace en bipolares completos tipo II¹⁰.

4. Trastorno límite de la personalidad

Constituyen, probablemente, un grupo heterogéneo, al menos de acuerdo con sus respuestas al tratamiento farmacológico. Los antidepresivos, especialmente los ISRS, están avalados por pequeños ensayos controlados en el TLP, pero otras investigaciones sugieren que el TLP es un factor de riesgo de empeoramiento de los antidepresivos (incluso en pacientes no bipolares)¹¹. Esta posibilidad ya se se observó en las primeras investigaciones con antidepresivos tricíclicos en el TLP. Mientras que algunos pacientes se beneficiaron, otros se volvieron más irritables, agresivos, desinhibidos, paranoicos y suicidas con los tricíclicos^12,13.

5. Niños, adolescentes y adultos jóvenes

Aunque es un tema muy controvertido, los pacientes menores de 25 años tienen un mayor riesgo de suicidio con antidepresivos, mientras que no parece que haya aumento del riesgo en los adultos, y hasta los 65 años de edad no se puede detectar un efecto protector contra el suicidio con antidepresivos¹⁴. Esa fue la conclusión de varios metanálisis grandes hace unos años, y estudios recientes confirmaron esos resultados, y en uno de ellos se observó que los antidepresivos duplican el riesgo de suicidio y agresión en niños y adolescentes¹⁵. No es ilógico pensar que un trastorno bipolar no detectado es la causa de esta asociación, ya que el inicio máximo de esa enfermedad sr observa entre los 15 y 25 años. Sin embargo, los resultados de los estudios que investigaron esta hipótesis fueron contradictorios⁴.

6. Genética: brazos cortos de los genes y metabolizadores lentos

Las pruebas genéticas pueden proporcionar pistas sobre los efectos adversos de los antidepresivos. El brazo corto del gen transportador de serotonina (es decir, el polimorfismo 5-HTTLPR S / S en SLC6A4) es el caso más estudiado. Los pacientes con este gen tienen menos probabilidades de responder a los ISRS y más probabilidades de experimentar síntomas maníacos con los antidepresivos¹⁶. También se ha estudiado si este gen se asocia con agitación, acatisia o tendencias suicidas en los ISRS, pero los resultados no son concluyentes¹⁷. Los pacientes que metabolizan lentamente los antidepresivos pueden alcanzar niveles séricos altos a dosis normales, lo que causa un amplio espectro de efectos adversos que incluyen ansiedad, insomnio y agitación. Las pruebas genéticas de los citocromos hepáticos, particularmente el CYP2D6, pueden identificar esos casos.

De la investigación a la práctica

Algunas de las reacciones adversas a los antidepresivos que describe el autor son poco frecuentes (p. ej., tendencias suicidas) y otras lo son más (p. ej., manía y estados mixtos). Cuando la sociedad presta demasiada atención a los efectos raros, puede ser un desastre de salud pública: la tasa de suicidio aumentó entre jóvenes en los EE. UU después de que la FDA publicó una advertencia de advertencia sobre suicidabilidad con antidepresivos en 2004. Estos pacientes requieren una reflexión cuidadosa cuando llaman desesperados después de comenzar un nuevo antidepresivo. Decirles " adelante sin problemas" puede no ser el consejo correcto.

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